Veterans Affairs hospital

Hallo allemaal,

Vandaag ben ik naar het Veterans Affairs hospital geweest en heb ik meegelopen met de geriater/palliatieve arts van de palliative care service.

Het is erg leuk dat ik de palliative care service in drie ziekenhuizen kan bezoeken, want er zijn heel wat verschillen. Ik zal ze hieronder kort beschrijven, maar voor de niet-dokters of verzorgenden of verpleegkundigen is het misschien een beetje saai..maar hopelijk voor deze collaga's wel interessant.

De palliatieve zorg service in het Harborview Medical Center wordt gerund door een nurse practitioner. Er is geen multidisciplinair team. Deze service bestaat uit consulten en de outpatient clinic, waarbij de behandeling wordt overgenomen. Er is geen palliatieve unit. Er zijn nauwelijks palliatieve bedden in deze regio, met hospice wordt vooral de zorg thuis bedoelt. Zoals ik eerder had beschreven, zijn hier een aantal dokters die bereid zijn tot het voorschrijven van medicatie voor zelfdoding.

De palliatieve zorg service in het University of Washington Medical Center is juist weer meer gericht op consultatie en coaching van de behandelaars, ipv overname van de behandeling. Hier komen meer vragen voor rondom ingrijpende interventies zoals hart- of beenmergtransplantaties. Slechts 40% van de consulten betreft patienten met kanker. Bij ons is dat veel meer. Maar hier is veel aandacht voor cardiologie en ook voor neurologie. En zoals overal hier is palliatieve zorg erg belangrijk in de IC. De belangrijkste vragen betreffen hier ondersteuning bij besluitvorming en daarna symptoombestrijding.

Maar vandaag was ik dus bij de VA, het ziekenhuis voor veteranen. Dat zijn bijna allemaal mannen. Het is ook een bijzondere populatie en dit heeft consequenties voor de zorg rondom het levenseinde. Mentale problemen zoals PTST, alcoholmisbruik en depressie komen veel voor. Het is belangrijk om bij de begeleiding te realiseren dat er verschillen zijn tussen veteranen die in de verschillende oorlogen hebben gevochten. Zo zijn de veteranen uit de 2e wereldoorlog altijd gezien als helden, terwijl tegen de Vietnam-oorlog maatschappelijk zoveel protest is geweest, dat dit voor de veteranen heel wat consequenties heeft.
Terug naar de palliatieve zorg service. Het palliatief team bestaat uit een verpleegkundige, arts, maatschappelijk werk, psycholoog en geestelijk verzorger.
De palliatieve zorgservice bezoekt patienten in het ziekenhuis en in het VA verpleeghuis. Ze nemen de behandeling niet over, maar hun consultatie bestaat wel m.n. uit bedsideconsulten en zij voeren actief gesprekken met patient en familie over het beleid. Er is geen outpatient clinic en ze hebben geen eigen pallliatieve bedden.
We hebben enkele patienten op de afdeling en een patient in de IC bezocht. Belangrijke vragen gaan over besluitvorming over de behandeling, zoals het niet starten of staken van behandeling.
Palliatieve sedatie komt hier heel zelden voor. De palliatief consulent gaf me aan dat zij zelf moeite had met palliatieve sedatie. Hulp bij zelfdoding is binnen de VA niet mogelijk.

Vanochtend ben ik mee geweest naar 'palliative care teaching rounds' in het verpleeghuis. Eerst zijn alle palliatieve patienten doorgesproken en daarna heeft de palliatieve arts onderwijs gegegevn. Het verpleeghuis is een afdeling binnen het VA ziekenhuis, waar plaats is voor revalidatie (voor patienten die 3u therapie per dag niet aankunnen), palliatieve zorg (10 bedden) en chronische zorg. Er is geen onderscheid tussen PG en somatiek.
Ik heb hier overigens iets gedaan dat ik nog nooit in een Nederlands verpleeghuis heb gedaan en ook nooit in een Nederlands verpleeghuis wil doen: een witte jas gedragen....erg he! Toen ze me vroegen naar de verschillen met onze verpleeghuizen heb ik toch maar aangegeven dat bij ons veel meer aandacht is voor de woonomgeving..
De medische zorg in het verpleeghuis wordt geleverd door nurse practitioner en bijv arts (i.o.) geriatrie of interne geneeskunde.
Een opname met IBS of RM kennen ze hier niet. Een dementerende die niet opgenomen wil worden, kan niet opgenomen worden, ook niet als alleen thuis wonen grote gevaren oplevert.
Het VA verpleeghuis wordt door de overheid betaald, itt een community nursing home. Voor de palliatieve bedden mag een patient maximaal een prognose hebben van 2 maanden.

Overigens: subcutane toediening van medicatie vinden ze hier maar hocus pocus. Ik vroeg daarnaar toen ik begreep dat in het ziekenhuis en verpleeghuis alles i.v. wordt gegeven en thuis bij patienten die niet kunnen slikken m.n. rectaal. Ik heb moeten uitleggen wat een subcutane pomp is en hoe je dat doet.

Wat opvalt is dat autonomie van de patient hier altijd voorop staat. Er is zelfs dicussie over of je als arts een advies mag geven over het starten of staken van levensverlengende maatregelen zoals invasieve beademing. Binnen de VA is het ook zo dat zelfs als een behandeling medisch zinloos is, maar patient wenst deze behandeling, dat patient deze behandeling hoort te krijgen. Medisch zinloos handelen is een term die binnen de VA dan ook niet bestaat.
Ik denk dat ze hier zouden zeggen dat wij meer paternalistisch zijn, maar dat vind ik te negatief klinken. Ik denk dat wij meer verantwoordelijkheid (durven) nemen.

Wat mij na deze weken in Seattle ook is opgevallen, is hoeveel verschillen er zijn binnen de locaties die ik bezoek. Dan kun je alleen maar raden naar alle verschillen die binnen de U.S. bestaan. En mijn beeld van de zorg hier in Seattle, hoeft dan ook niet representatief te zijn voor de rest van de U.S.

Groetjes, Daisy